Síndrome de Down

A síndrome de Down é a mais freqüente causa de retardo mental de origem genética em seres humanos. Afeta todas as etnias e ambos os sexos. Sua incidência é estimada em cerca de 1 caso em cada 800 crianças nascidas vivas. Essa síndrome decorre da presença de uma cópia extra do cromossomo 21 no material genético do afetado. Um indivíduo sem alteração em seu material genético tem duas cópias de cada um dos tipos de cromossomos humanos e o afetado pela síndrome de Down tem três cópias de um deles, o cromossomo 21. A presença de três cromossomos 21 normais (denominada trissomia livre) é a causa mais comum da síndrome de Down, ocorrendo em mais de 90% dos casos.

O diagnóstico da síndrome de Down pode ser feito com base nos sinais clínicos do paciente, ou por meio do exame cromossômico (o mesmo que exame de cariótipo – análise visual do conjunto de cromossomos de um indivíduo). Em geral, o exame é requisitado e auxilia na confirmação do diagnóstico clínico.

Existe uma forte correlação entre o nascimento de crianças com síndrome de Down e a idade materna aumentada. O risco de uma mulher ter um filho com síndrome de Down aos vinte anos é de 1 para 1600, enquanto que aos 35 anos é de 1 para 370. Dado o alto risco para mulheres com idade acima dos 35 anos, o diagnóstico pré-natal para a síndrome de Down é, em geral, indicado no caso de gravidez.

Etiologia da síndrome de Down A trissomia livre do 21 é a causa de mais de 90% dos casos. A presença de uma translocação cromossômica não equilibrada é responsável por cerca de 3 a 4% dos casos. Nesses casos, a cópia extra do cromossomo 21 está translocada para a porção terminal de outro cromossomo. Além dessas duas possibilidades, o mosaicismo do cromossomo 21 é encontrado em cerca de 2 a 4% dos indivíduos com a síndrome de Down. É importante ressaltar que os afetados pela síndrome devido a um rearranjo cromossômico são indistinguiveis fenotipicamente daqueles com trissomia livre do 21. Além disso, nos casos de translocações cromossômicas não há relação entre a idade materna e o rearranjo.

Trissomia livre do cromossomo 21:
O mecanismo genético mais freqüente de origem da trissomia livre do cromossomo 21 é a não disjunção (isto é, não separação) dos cromossomos 21 durante a formação de gametas na meiose de um dos genitores. Este erro de não disjunção resulta num óvulo ou espermatozóide com 24 cromossomos devido à presença de dois cromossomos 21. Após a fecundação com um gameta normal será originado um embrião com três cromossomos 21. O cariótipo desse indivíduo tem 47 cromossomos, sendo um deles uma cópia extra do cromossomo 21. A explicação para o risco aumentado em mulheres com idade materna avançada é que a ocorrência de erros meióticos de não-disjunção de cromossomos aumenta com a idade materna, em decorrência do próprio mecanismo da gametogênese feminina. A não-disjunção de cromossomos produz óvulos aneuplóides (isto é, portadores de um número de cromossomos diferente do número correto), que tem excesso ou perda de cromossomos.

Translocação cromossômica não equilibrada:
Em 3 a 4% dos casos de síndrome de Down, o cromossomo 21 extra está fisicamente ligado a um segmento terminal de outro cromossomo, rearranjo cromossômico que é denominado translocação. Frequentemente, o cromossomo 21 extra está translocado para o braço curto de um dos cromossomos do par 14. Nestes casos, o cariótipo do afetado pela síndrome de Down tem 46 cromossomos, sendo que um desses cromossomos é rearranjado, com um cromossomo 21 translocado.

Mosaicismo cromossômico:
Os portadores de mosaicismo cromossômico apresentam dois tipos de células, um com número (46) e conteúdo normais de cromossomos e outra linhagem celular com 47 cromossomos devido à trissomia do cromossomo 21. A causa principal do mosaicismo é a não disjunção do cromossomo 21 em uma divisão mitótica de uma célula do próprio embrião, que dará origem a uma linhagem de células que serão trissômicas. A proporção final entre células normais e trissômicas é variável e postula-se que quanto menor o número de células trissômicas, menos afetado é o paciente. De fato, pacientes mosaicos geralmente tem um quadro clínico mais leve.

Característica clínicas
As características clínicas da síndrome de Down são congênitas e incluem, principalmente: atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, hipotonia muscular, baixa estatura, anomalias cardíacas, microcefalia, perfil achatado, olhos com fendas palpebrais oblíquas, orelhas pequenas com implantação baixa, língua grande, protrusa e sulcada, clinodactilia (encurvamento) dos quintos dígitos, aumento da distância entre o primeiro e o segundo artelho e prega única nas palmas das mãos. Pacientes adultos apresentam, freqüentemente, alterações características da doença de Alzheimer.

Recorrência
O risco de recorrência da síndrome de Down para um casal com um filho afetado depende de como a cópia extra do cromossomo 21 se encontra no material genético do paciente:

No caso da trissomia livre do 21, a chance de ter um outro filho afetado é muito pequena e a estimativa empírica de recorrência é de aproximadamente 1%. Os irmãos de afetados pela síndrome de Down com trissomia livre não apresentam risco aumentado de terem crianças afetadas.

Em se tratando de uma criança com síndrome de Down que tem, além do par de cromossomos 21, um cromossomo rearranjado no qual um cromossomo 21 está translocado para outro cromossomo, a realização do cariótipo dos genitores é indicada porque um deles pode ser portador desse rearranjo em sua forma equilibrada (ou seja, sem alteração do conteúdo genético). Em cerca de 3/4 desses casos, os genitores apresentam cariótipo normal e o rearranjo presente no indivíduo com síndrome de Down ocorreu de novo durante a gametogênese de um dos genitores, originando um gameta com um cromossomo rearranjado e, portanto, com uma cópia extra do cromossomo 21. Nesses casos, o risco de recorrência da síndrome de Down para um próximo filho apresenta um acréscimo de 2 a 3% sobre o risco da população.

Nos casos em que um dos genitores é portador da translocação cromossômica em sua forma equilibrada, este genitor portador apresenta um cariótipo com 45 cromossomos, mas sem alteração do conteúdo genético. Se a mãe é a portadora da translocação, há um risco de 12% de que ela tenha outra criança com síndrome de Down, ao passo que quando o portador do rearranjo é o pai, o risco é de 3%. A razão para esta diferença ainda não está esclarecida.

Após a detecção de um genitor portador de um rearranjo equilibrado, existe a possibilidade de que outros indivíduos de sua família (como irmãos e filhos) sejam portadores da mesma alteração cromossômica equilibrada e estejam em risco de ter filhos afetados. Portanto, nesses casos há indicação para realização de exame cromossômico nos irmãos do afetado pela síndrome de Down e nos pais e/ou irmãos do genitor portador do rearranjo.

Aconselhamento Genético
O Centro de Estudos do Genoma Humano oferece o exame de cariótipo para o diagnóstico da síndrome de Down e também o aconselhamento genético para as famílias dos afetados.

Com base nas considerações anteriores, é possível entender porque, embora o diagnóstico da síndrome de Down possa ser feito apenas com base nos sinais clínicos do paciente, o exame cromossômico do indivíduo afetado é geralmente requisitado. A detecção de uma translocação cromossômica não-equilibrada no afetado pela síndrome tem implicações na conduta a ser seguida e na estimativa dos riscos de recorrência na família.